X12 278 — Health Care Services Review

Demande d'autorisation préalable (pre-authorization, pre-certification, referral) envoyée par un provider à un payeur, et réponse de ce dernier portant la décision.

Objet de la transaction

Le 278 sert à demander au payeur l'accord préalable pour un service onéreux ou réglementairement encadré : chirurgie programmée, IRM, scanner, hospitalisation, transport médicalisé, traitement spécialisé… Sans 278 favorable, la claim 837 correspondante est généralement refusée. Le 278 supporte aussi le referral (orientation vers un spécialiste) et l'admission notification.

Enveloppe et structure

Le 278 utilise la triple enveloppe X12 standard avec GS01 = HI. Le TR3 dans ST03 distingue Request (005010X217) d'Inquiry (005010X216). Exemple de pre-auth pour un acte chirurgical :

ISA*00*          *00*          *ZZ*PROVIDER01     *ZZ*PAYER99        *260513*1400*U*00501*000000278*0*P*>~
GS*HI*PROVIDER01*PAYER99*20260513*1400*1*X*005010X217~
ST*278*0001*005010X217~
BHT*0007*13*REQ-AUTH-001*20260513*1400~
HL*1**20*1~
NM1*X3*2*PAYER99*****PI*PAYER99~
HL*2*1*21*1~
NM1*1P*2*ACME CLINIC*****XX*1234567890~
HL*3*2*22*1~
TRN*1*TRACE-AUTH-001*9PROVIDER01~
NM1*IL*1*DOE*JANE****MI*MEMBER12345~
DMG*D8*19850412*F~
HL*4*3*EV*0~
UM*HS*I*4*11:B~
DTP*AAH*RD8*20260520-20260520~
HI*BK:M5435~
SE*14*0001~
GE*1*1~
IEA*1*000000278~

Segments courants (concept)

• Header — BHT avec purpose 13 (request). Boucles HL hiérarchiques : 2000A Utilization Management Organization (le payeur), 2000B Requester (provider), 2000C Subscriber, et 2000E Service Event.
• Detail — UM Health Care Services Review Information porte le service request type (HS Health Services Review, SC Specialty Care Review…), le request category, le service line, et le facility type. HI Health Care Information Codes porte les codes diagnostic (ICD-10). DTP Date or Time or Period définit la fenêtre de service prévue, et HCR Health Care Services Review (dans la réponse) porte la décision A1 Certified in Total, A4 Modified, A6 Pended, etc.
• Summary — un seul SE.

Quand vous la croiserez

Le 278 est le point de friction n°1 du parcours patient US : un retour de pre-auth peut prendre de 24 heures à plusieurs jours selon le service et le payeur, avec une variabilité forte de qualité d'API entre payeurs. Des éditeurs spécialisés (Cohere Health, Olive AI, Surescripts) construisent des couches d'orchestration par-dessus le 278 pour automatiser le criteria-checking et réduire les refus administratifs. La règle CMS-0057-F entrée en vigueur début 2026 impose en plus une API FHIR Prior Authorization en parallèle du 278 EDI.

Transactions liées

• 270 / 271 — Eligibility check qui précède souvent le 278. 270 · 271
• 837 — La claim qui suivra l'autorisation. Voir 837 →
• 275 — Additional Information (transmission de documents au payeur).
• 999 — Implementation Acknowledgment. Voir 999 →

Documentation

• x12.org/products/transaction-sets — index public, nom et code 278.
• stedi.com/edi/x12/transaction-set/278 — référence éditoriale publique, exemples.
• cms.gov — HIPAA EDI guides .
• TR3 005010X217 et 005010X216 — disponibles à l'achat sur x12.org ou auprès de DISA.