X12 269 — Health Care Benefit Coordination Verification

Le 269 documente la vérification de coordination de bénéfices entre plusieurs payers santé pour un même assuré : ordre de priorité, périodes de couverture.

Objet

Le 269 est utilisé en Coordination of Benefits (COB) — situation où un assuré a plusieurs couvertures (primary + secondary, e.g., employer plan + spouse plan, Medicare + Medigap). Il porte la liste des plans, la primary / secondary attribution, les périodes effectives, et les rules de coordination applicables.

Il s'utilise typiquement à l'enrollment ou avant un service coûteux pour éviter les double-payments. Acquitté par 997. Le 269 alimente le claim adjudication processing — un 837 multi-payer doit présenter les payers dans l'ordre de priorité validé.

Structure d'enveloppe

Le 269 voyage à l'intérieur des trois niveaux d'enveloppe X12 (ISA/IEA, GS/GE avec functional group HV, et ST/SE). Exemple didactique en 004010 :

ISA*00*          *00*          *ZZ*PROVIDERCO    *ZZ*PAYER1         *260514*1800*U*00401*000000269*0*P*>~
GS*HV*PROVIDERCO*PAYER1*20260514*1800*1*X*004010~
ST*269*0001~
BGN*00*HV-2026-0042*20260514~
NM1*IL*1*DOE*JANE*A***MI*MEM-12345~
DMG*D8*19850712*F~
LX*1~
N1*PR*PAYER ALPHA*PI*PAY-A~
REF*ZZ*PRIMARY~
DTM*RT*20260101~
DTM*RT*20261231~
LX*2~
N1*PR*PAYER BETA*PI*PAY-B~
REF*ZZ*SECONDARY~
DTM*RT*20260101~
DTM*RT*20261231~
SE*13*0001~
GE*1*1~
IEA*1*000000269~

Segments courants

• Header — ST, BGN.
• Assuré — NM1*IL (Insured Patient), DMG.
• Plans — boucle LX répétée par plan : N1*PR (Payer), REF*ZZ (PRIMARY/SECONDARY/TERTIARY), DTM*RT (période effective).
• Règles COB — MSG ou LQ pour referent rules (Birthday Rule, custody-based, NAIC standard).
• Summary — SE.

Pièges courants

• Birthday Rule : pour un enfant couvert par 2 parents, NAIC Birthday Rule désigne primary celui dont l'anniversaire (mois/jour, pas année) tombe le premier dans l'année — un 269 qui ignore cette règle place mal la priority.
• Medicare Secondary Payer (MSP) : pour un actif sénior >65 ans avec un employer group plan large (>20 employés), Medicare est secondary ; un 269 qui place Medicare en primary viole MSP regulations.
• Period overlap : un assuré peut avoir 2 plans simultanés avec dates qui se chevauchent partiellement ; le 269 doit refléter exactement les dates pour chaque plan — un overlap mal capturé déclenche double-payment.

Transactions liées

• 270
• 271
• 834
• X12 — Hub

Documentation

Le code 269 et le nom Health Care Benefit Coordination Verification sont publics et listés sur x12.org/products/transaction-sets. La structure complète des loops, qualifiers et code-lists est distribuée par DISA via les Implementation Guides (TR3) propriétaires. ediverse.io ne couvre que les concepts publics, l'enveloppe et des exemples didactiques.