ClinicalImpression — Raisonnement clinique
La synthèse en mots du clinicien : ce qu'il pense, les hypothèses, les preuves qui soutiennent le diagnostic. Une narration FHIR-native.
Objet de la ressource
ClinicalImpression matérialise le raisonnement clinique du soignant à un moment T : synthèse des observations, hypothèses diagnostiques (DDx), évolutions probables. C'est le pendant structuré du SOAP Assessment : pas de codification stricte sur le contenu narratif, mais des liens structurels vers les éléments cités.
Champs clés
| Champ | Type | Cardinalité | Rôle |
|---|---|---|---|
status | code | 1..1 | Obligatoire. preparation, in-progress, not-done, on-hold, stopped, completed, entered-in-error, unknown. |
statusReason | CodeableConcept | 0..1 | Raison du statut. |
description | string | 0..1 | Contexte de l'évaluation. |
subject | Reference(Patient | Group) | 1..1 | Obligatoire. Bénéficiaire. |
encounter | Reference(Encounter) | 0..1 | Contexte. |
effective[x] | dateTime | Period | 0..1 | Période d'évaluation. |
date | dateTime | 0..1 | Date de saisie. |
performer | Reference(Practitioner | PractitionerRole) | 0..1 | Auteur. |
previous | Reference(ClinicalImpression) | 0..1 | Évaluation précédente. |
problem | Reference(Condition | AllergyIntolerance)[] | 0..* | Problèmes en cours. |
changePattern | CodeableConcept | 0..1 | Évolution depuis l'évaluation précédente. |
protocol | uri[] | 0..* | Protocoles utilisés. |
summary | string | 0..1 | Texte de synthèse clinique. |
finding | BackboneElement[] | 0..* | Constatations : item (CodeableReference) + basis. |
prognosisCodeableConcept | CodeableConcept[] | 0..* | Pronostic codé. |
prognosisReference | Reference(RiskAssessment)[] | 0..* | Pronostic via RiskAssessment. |
supportingInfo | Reference(Any)[] | 0..* | Données ayant nourri l'analyse. |
Exemple JSON
Synthèse d'une consultation cardio pour douleurs thoraciques :
{
"resourceType": "ClinicalImpression",
"id": "ci-cardiology-001",
"status": "completed",
"subject": { "reference": "Patient/doe-john" },
"encounter": { "reference": "Encounter/enc-cardio-2026-05-15" },
"effectiveDateTime": "2026-05-15T10:30:00+02:00",
"date": "2026-05-15T10:35:00+02:00",
"performer": { "reference": "Practitioner/dr-smith" },
"summary": "Patient de 54 ans présentant des douleurs thoraciques atypiques à l'effort, sans irradiation. ECG normal, troponine négative à H0 et H3. Forte suspicion d'angor stable, à confronter à l'épreuve d'effort.",
"problem": [
{ "reference": "Condition/cond-angor-stable" }
],
"finding": [{
"item": {
"reference": "Observation/obs-troponine-h3"
},
"basis": "Cinétique troponine négative à H0 et H3"
}, {
"item": {
"concept": {
"coding": [{
"system": "http://snomed.info/sct",
"code": "271594007",
"display": "Syncope"
}]
}
},
"basis": "Absence rapportée par le patient"
}],
"prognosisCodeableConcept": [{
"coding": [{
"system": "http://snomed.info/sct",
"code": "405178001",
"display": "Good prognosis"
}]
}]
}Pièges courants
- Confondre avec Composition — Composition = document complet et signé, ClinicalImpression = pensée du clinicien à T.
- Confondre avec Condition — Condition = diagnostic acté, ClinicalImpression = raisonnement qui mène (peut-être) au diagnostic.
- Pas de
previous— sans lien vers l'évaluation précédente, impossible de tracer l'évolution longitudinale. - Finding sans
basis— un constat sans justification est non auditable. - Maturity Level 0 — la ressource est en draft, prévoir une stratégie de migration si la spec bouge.
Ressources liées
- Condition — diagnostic résultant.
- Observation — mesures support.
- RiskAssessment — pronostic structuré.
- Composition — document signé éventuel.
- CarePlan — plan déduit.