ClaimResponse — Réponse à un Claim

La décision de l'assureur sur une demande de remboursement : outcome, adjudication, montants par ligne, paiement. Successeur FHIR de l'X12 835.

Objet de la ressource

ClaimResponse porte la décision de l'assureur en réponse à un Claim reçu. Elle contient :

• l'outcome global (succès, erreur, partiel) ;
• la décision ligne par ligne (adjudication) : montant soumis, éligible, co-pay, deductible, benefit final ;
• le paiement associé (montant, date, identifiant de virement) ;
• les éventuelles erreurs ou raisons de refus.

ClaimResponse est l'EOB côté provider (Explanation of Benefits). Le patient reçoit en parallèle une ExplanationOfBenefit lisible. Pour les pré-autorisations, la ClaimResponse porte le preAuthRef à utiliser dans le futur Claim final.

Champs clés

Adjudication ligne par ligne

Chaque item.adjudication[] décrit une catégorie de montant pour la ligne du Claim correspondante. Les catégories standard (CodeSystem adjudication) :

• submitted — montant facturé par le provider.
• copay — co-pay à la charge du patient.
• eligible — montant éligible (après application des tarifs négociés).
• deductible — partie imputée au déductible annuel.
• unallocdeduct — déductible non alloué.
• eligpercent — pourcentage de couverture.
• tax — taxes applicables.
• benefit — montant final payé par l'assureur (la donnée critique).

Exemple JSON

ClaimResponse positive au Claim professional-2026-001 : Aetna accepte 100 USD éligibles, applique 20 USD de co-pay, paie 80 USD au provider le 20 mai :

{
  "resourceType": "ClaimResponse",
  "id": "response-2026-001",
  "status": "active",
  "type": {
    "coding": [{
      "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/claim-type",
      "code": "professional"
    }]
  },
  "use": "claim",
  "patient": { "reference": "Patient/example" },
  "created": "2026-05-16T09:00:00+01:00",
  "insurer": { "reference": "Organization/aetna" },
  "requestor": { "reference": "Practitioner/dr-jones" },
  "request": { "reference": "Claim/professional-2026-001" },
  "outcome": "complete",
  "disposition": "Claim settled as per contract.",
  "preAuthRef": "PA-2026-04-15-998",
  "payeeType": {
    "coding": [{
      "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/payeetype",
      "code": "provider"
    }]
  },
  "item": [{
    "itemSequence": 1,
    "adjudication": [{
      "category": {
        "coding": [{
          "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication",
          "code": "submitted"
        }]
      },
      "amount": { "value": 120.00, "currency": "USD" }
    }, {
      "category": {
        "coding": [{
          "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication",
          "code": "eligible"
        }]
      },
      "amount": { "value": 100.00, "currency": "USD" }
    }, {
      "category": {
        "coding": [{
          "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication",
          "code": "copay"
        }]
      },
      "amount": { "value": 20.00, "currency": "USD" }
    }, {
      "category": {
        "coding": [{
          "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication",
          "code": "benefit"
        }]
      },
      "amount": { "value": 80.00, "currency": "USD" }
    }]
  }],
  "total": [{
    "category": {
      "coding": [{
        "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication",
        "code": "submitted"
      }]
    },
    "amount": { "value": 120.00, "currency": "USD" }
  }, {
    "category": {
      "coding": [{
        "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication",
        "code": "benefit"
      }]
    },
    "amount": { "value": 80.00, "currency": "USD" }
  }],
  "payment": {
    "type": {
      "coding": [{
        "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/ex-paymenttype",
        "code": "complete"
      }]
    },
    "date": "2026-05-20",
    "amount": { "value": 80.00, "currency": "USD" },
    "identifier": {
      "system": "http://aetna.com/payments",
      "value": "PMT-2026-05-20-123"
    }
  }
}

• outcome=complete + disposition humain.
• item[0].adjudication : 120 facturé → 100 éligible → 20 co-pay → 80 benefit.
• total reprend les totaux au niveau du Claim.
• payment : 80 USD versés au provider via virement PMT-2026-05-20-123 le 20 mai 2026.

API REST

• GET /ClaimResponse?request=Claim/professional-2026-001 — réponse à un Claim spécifique.
• GET /ClaimResponse?patient=Patient/example&outcome=complete — réponses traitées d'un patient.
• POST /ClaimResponse — créer une réponse côté assureur.
• GET /ClaimResponse?_include=ClaimResponse:request — réponse + Claim source.
• POST /ClaimResponse/$resubmit — opération composite pour relancer (selon profil).
• GET /ClaimResponse?preAuthRef=PA-2026-04-15-998 — recherche par référence pré-autorisation.

Profils

Pièges courants

• outcome=queued jamais finalisé — un workflow doit gérer la transition queued → complete. Un ClaimResponse bloqué en queued rend la création de l'EOB impossible.
• Adjudication incohérente — submitted - copay - deductible = benefit doit tomber juste (selon contrat). Sinon les réconciliations comptables côté provider échouent.
• Pas de request — sans référence au Claim source, on ne peut pas reconstituer le rapprochement. Toujours porter request.
• preAuthRef manquant pour use=preauthorization — l'assureur doit fournir un identifiant de pré-autorisation que le provider portera dans le Claim final. Sinon, le futur Claim est traité hors pré-auth.
• Payment sans identifier — le numéro de virement (équivalent ACH trace ou SWIFT reference) est essentiel pour la réconciliation bancaire côté provider.

Ressources liées

• Claim — demande à laquelle on répond.
• ExplanationOfBenefit — version lisible patient.
• Coverage — couverture appliquée.
• PaymentNotice / PaymentReconciliation — flux paiement.
• X12 835 — équivalent legacy.
• Patient — sujet.