Claim — Demande de remboursement

La ressource qui porte une demande de remboursement ou de pré-autorisation vers un assureur santé. Successeur FHIR de l'X12 837.

Objet de la ressource

Claim porte une demande envoyée par un provider (établissement, professionnel) à un payor (assureur), pour :

• obtenir le remboursement d'actes ou de produits déjà fournis (use=claim) ;
• obtenir une pré-autorisation avant l'acte (use=preauthorization) ;
• obtenir une pré-détermination des montants potentiels sans engagement (use=predetermination).

La réponse de l'assureur arrive sous forme de ClaimResponse ; les bénéficiaires (patients) reçoivent en parallèle l'ExplanationOfBenefit (EOB). Claim est conçu pour modéliser toutes les variantes : claim institutionnel (hôpital), professionnel (cabinet médical), dentaire, optique, pharmacie, oral surgery, vision.

Champs clés

Use cases : claim, preauthorization, predetermination

Exemple JSON

Claim professionnel pour visite de cabinet (CPT 99213) facturée 120 USD à Aetna pour Patient « example », diagnostic otite moyenne (CIM-10 H66.90) :

{
  "resourceType": "Claim",
  "id": "professional-2026-001",
  "status": "active",
  "type": {
    "coding": [{
      "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/claim-type",
      "code": "professional",
      "display": "Professional"
    }]
  },
  "use": "claim",
  "patient": { "reference": "Patient/example" },
  "created": "2026-05-14T15:00:00+01:00",
  "insurer": { "reference": "Organization/aetna" },
  "provider": { "reference": "Practitioner/dr-jones" },
  "priority": {
    "coding": [{
      "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/processpriority",
      "code": "normal"
    }]
  },
  "payee": {
    "type": {
      "coding": [{
        "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/payeetype",
        "code": "provider"
      }]
    }
  },
  "careTeam": [{
    "sequence": 1,
    "provider": { "reference": "Practitioner/dr-jones" },
    "role": {
      "coding": [{
        "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/claimcareteamrole",
        "code": "primary"
      }]
    }
  }],
  "diagnosis": [{
    "sequence": 1,
    "diagnosisCodeableConcept": {
      "coding": [{
        "system": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10-cm",
        "code": "H66.90",
        "display": "Otitis media, unspecified"
      }]
    }
  }],
  "insurance": [{
    "sequence": 1,
    "focal": true,
    "coverage": { "reference": "Coverage/primary-aetna" }
  }],
  "item": [{
    "sequence": 1,
    "careTeamSequence": [1],
    "diagnosisSequence": [1],
    "productOrService": {
      "coding": [{
        "system": "http://www.ama-assn.org/go/cpt",
        "code": "99213",
        "display": "Office or outpatient visit, established patient, low complexity"
      }]
    },
    "servicedDate": "2026-05-14",
    "unitPrice": {
      "value": 120.00,
      "currency": "USD"
    },
    "net": {
      "value": 120.00,
      "currency": "USD"
    }
  }],
  "total": {
    "value": 120.00,
    "currency": "USD"
  }
}

• type=professional + use=claim : facturation d'un acte de cabinet déjà réalisé.
• insurance[0].focal=true : payment demandé sur cette Coverage.
• diagnosis[0] : CIM-10 H66.90, otite moyenne.
• item[0].productOrService : CPT 99213 = visite cabinet patient connu, complexité faible.
• item[0].diagnosisSequence=[1] : pointe vers le diagnostic défini en position 1.
• total=120 USD.

API REST

• POST /Claim — soumettre un nouveau claim.
• GET /Claim?patient=Patient/example&_sort=-created — claims d'un patient triés par date.
• GET /Claim?identifier=...&_include=Claim:patient&_include=Claim:provider — claim + parties.
• POST /Claim/$submit — opération composite pour soumettre en bundle.
• GET /Claim?use=preauthorization&status=active — pré-autorisations en cours.
• GET /Claim?_revinclude=ClaimResponse:request — claim + réponse.

Profils

Pièges courants

• Aucun insurance.focal=true — sans Coverage focale, le payor ne sait pas où adresser le paiement. Exactement un focal=true par Claim.
• diagnosisSequence pointant dans le vide — chaque item.diagnosisSequence doit référencer une diagnosis[].sequence existant.
• Mélange claim et preauthorization — un même Claim ne peut pas servir aux deux usages. Émettre une preauthorization avant l'acte, puis un claim séparé après.
• Total incohérent — total doit égaler la somme des item[].net. Les serveurs stricts (Pega Smart Claims, ProviderX) rejettent sinon.
• Diagnosis manquant — sans diagnosis, le payor ne peut pas vérifier la cohérence acte/indication, donc rejet.
• Provider pas dans le réseau — un Claim depuis un Practitioner non référencé dans le réseau de la Coverage produira un ClaimResponse denied. Vérifier en amont via CoverageEligibilityResponse.

Ressources liées

• ClaimResponse — réponse de l'assureur.
• Coverage — référencée par insurance.
• ExplanationOfBenefit — relevé patient post-claim.
• CoverageEligibilityRequest — vérification d'éligibilité en amont.
• PaymentNotice / PaymentReconciliation — flux paiement et rapprochement.
• Patient — sujet du claim.
• Organization — payor / provider.
• X12 837 — équivalent legacy.