CarePlan — Plan de prise en charge

L'orchestration des soins. Un CarePlan agrège objectifs, activités planifiées, équipe soignante et conditions adressées en un plan unique, mis à jour au fil du parcours patient.

Objet de la ressource

CarePlan documente l'intention concernant la façon dont un ou plusieurs praticiens prévoient d'organiser les soins d'un patient, d'un groupe ou d'une communauté sur une période donnée. Il couvre la complexité d'un plan de vaccinations enfant aussi bien qu'un plan oncologique pluridisciplinaire.

CarePlan est la ressource pivot de la coordination des soins : elle relie une ou plusieurs Condition via addresses, des Goal via goal, une CareTeam via careTeam, et chaque activité planifiée via activity. Les profils US Core, mCODE (oncologie) et SDOH-CC (déterminants sociaux) en font tous un usage central.

Champs clés

status × intent

Comme les autres ressources de planification FHIR, CarePlan croise un état avec une intention :

Exemple JSON

Plan de prise en charge pluridisciplinaire d'un diabète type 2 sur 12 mois, avec objectif HbA1c, équipe soignante (médecin généraliste + diabétologue + IDE), et deux activités planifiées (mesure HbA1c, atelier ETP).

{
  "resourceType": "CarePlan",
  "id": "example",
  "identifier": [{
    "system": "http://example.org/identifiers/careplan",
    "value": "CP-2026-187"
  }],
  "status": "active",
  "intent": "plan",
  "category": [{
    "coding": [{
      "system": "http://snomed.info/sct",
      "code": "734163000",
      "display": "Care plan (record artifact)"
    }]
  }],
  "title": "Plan de prise en charge — diabète type 2",
  "description": "Suivi pluridisciplinaire d'un diabète type 2 nouvellement diagnostiqué.",
  "subject": { "reference": "Patient/example", "display": "Peter Chalmers" },
  "encounter": { "reference": "Encounter/example" },
  "period": {
    "start": "2026-05-14",
    "end": "2027-05-14"
  },
  "created": "2026-05-14T14:00:00+02:00",
  "custodian": { "reference": "Practitioner/example", "display": "Dr Adam Careful" },
  "contributor": [
    { "reference": "Practitioner/diabetologue-1", "display": "Dr Marie Endo" },
    { "reference": "Practitioner/infirmiere-1", "display": "Mme Lopez, IDE" }
  ],
  "careTeam": [{ "reference": "CareTeam/example" }],
  "addresses": [{
    "concept": {
      "coding": [{
        "system": "http://snomed.info/sct",
        "code": "44054006",
        "display": "Diabetes mellitus type 2"
      }]
    }
  }],
  "goal": [{ "reference": "Goal/example-hba1c" }],
  "activity": [{
    "performedActivity": [{
      "concept": {
        "coding": [{
          "system": "http://snomed.info/sct",
          "code": "171036003",
          "display": "HbA1c measurement"
        }]
      }
    }]
  }, {
    "plannedActivityReference": {
      "reference": "ServiceRequest/educ-therapeutique-1",
      "display": "Atelier ETP — alimentation et activité physique"
    }
  }],
  "note": [{
    "text": "Réévaluer le plan à 3 mois avec contrôle HbA1c."
  }]
}

À noter dans cet exemple :

• status=active + intent=plan = plan en cours d'exécution.
• addresses cite la pathologie SNOMED CT 44054006 (diabète T2).
• goal pointe vers une ressource Goal qui porte la cible HbA1c.
• activity[] mélange une activité déjà réalisée (performedActivity) et une à venir (plannedActivityReference).
• careTeam donne la traçabilité de l'équipe.

Pièges courants

• Plan sans status ou intent — cardinalité 1..1 pour les deux, les deux sont Modifier. Sans eux, le plan n'a pas de sens métier.
• subject manquant — un plan sans bénéficiaire est ininterprétable.
• Plusieurs CarePlan active sur la même Condition — pas interdit techniquement, mais source de confusion. Préférer un CarePlan racine et des sous-plans liés par partOf.
• activity sans plannedActivityReference ni performedActivity — une activité doit pointer vers une ressource concrète (ServiceRequest, Task, Procedure…) ou contenir un concept performé.
• addresses ne pointant pas vers Condition — depuis R5, c'est un CodeableReference. Une Reference seule sans concept est autorisée, mais l'inverse (concept seul sans Condition) brise la traçabilité.
• Plan permanent jamais completed — un plan « suivi diabète à vie » peut rester active indéfiniment, mais il est sage de poser un period.end et de créer un plan successeur tous les 12 mois.
• Confusion avec RequestOrchestration — RequestOrchestration est une orchestration technique de Request multiples. CarePlan est l'enveloppe métier qui parle au clinicien. Les deux peuvent cohabiter.

Ressources liées

• CareTeam — équipe(s) soignante(s) référencée(s) par careTeam.
• Goal — objectifs cliniques poursuivis par le plan.
• Condition — pathologies adressées.
• ServiceRequest, MedicationRequest, DeviceRequest, Task, Procedure — activités possibles référencées par activity.
• PlanDefinition — modèle de plan instancié via instantiatesCanonical.
• RequestOrchestration — orchestration technique des activités.

Voir aussi : l'index FHIR R5.